Disfagia

  

Definición

La disfagia se define como la percepción de que existe dificultad o imposibilidad para iniciar la deglución o  la sensación de que está obstaculizado el pasaje de los alimentos líquidos y/o sólidos desde la boca al estómago.

 

 

Es importante diferenciar disfagia de….

Odinofagia: presencia de dolor durante la deglución y se puede asociar o no a disfagia.

Globo faríngeo: sensación de nudo o bola en la garganta, pero sin que haya dificultad final para el paso del alimento. Suele asociarse a situaciones de ansiedad.

Fagofobia: miedo a deglutir o la sensación que no se va a poder tragar, pero en realidad no existe ninguna dificultad en el paso del bolo alimenticio. Por tanto no es una verdadera disfagia y con frecuencia se asocia también a trastornos de ansiedad.

 

 

Formas clínicas de presentación

Orofaringea o alta: cuando la dificultad se localiza antes del esófago, es decir en la boca o la faringe.

Esofágica: cuando se localiza a nivel del recorrido del esófago.

De igual forma se debe de diferenciar si la disfagia es a sólidos o líquidos, intermitente o continua, progresiva o estable o si es aguda o crónica. Esta distinciones son muy importantes no solo para orientarnos hacia sus posibles causas sino para dirigir las exploraciones complementarias.

 

 La disfagia orofaríngea

Es como su nombre indica de localización alta, generalmente referida a nivel del cuello y se caracteriza porque el paciente tiene una marcada dificultad para iniciar la deglución o cuando la realiza los alimentos con cierta frecuencia pasan a la vía respiratoria, ascendiendo por la nariz o pasando a la larínge y los pulmones, produciendo con frecuencia tos y otros síntomas respiratorios, ocasionando en los casos más graves neumonías de repetición por aspiración continuada del contenido alimenticio.
Este tipo de disfagia es más común en pacientes ancianos y puede aparecer de forma intermitente, ya que aunque no exista un problema neuromuscular establecido si subyace en estos pacientes una cierta debilidad muscular y en ocasiones alteraciones de la coordinación deglutoria.

Pero este tipo de disfagia es especialmente intensa en pacientes con problemas neurológicos establecidos, sobre todo en los que han padecido un accidente cerebrovascular o tienen una enfermedad de Parkinson. En estos pacientes la disfagia suele ser más intensa y continua, acompañándose de frecuentes problemas respiratorios. Característicamente en estos pacientes suele estar más afectada la deglución de líquidos, aunque también suele estar presente la disfagia a sólidos, siendo más tolerables las comidas en forma de papilla.

Los pacientes con miopatías del músculo estriado (como miastenia, miositis, hipotiroidismo grave, etc), pueden tener también disfagia de similares características, aunque esta suele ser más intensa a sólidos.

Los pacientes con síndrome seco o enfermedad de Sjögren también presentan con cierta frecuencia disfagia orofaríngea, sobre todo a sólidos, ya que en esta enfermedad lo que existe es una falta de lubrificación del bolo alimenticio.

En los pacientes con acalasia cricofaríngea (falta de relajación de la musculatura del esófago alto) y divertículo de Zencker (como una bolsa o hernia que se forma en la zona superior del esófago), además de disfagia a sólidos y líquidos, existen importantes síntomas respiratorios por aspiración, siendo característico que muchas veces  esta complicación no está influenciada por la deglución, sino por la postura (se vacía el divertículo cuando se tumba el paciente, pasando su contenido a la vía respiratoria cuando está dormido).

El tratamiento dependera del tipo de paciente y la causa de la disfagia. Así en la acalasia cricofaringea y divertículo de Zencker el tratamiento es la miotomía endoscópica y la cirugía. En la enfermedad de Parkinson o las miopatías será el tratamiento específico de estas enfermedades (antiparkinsonianos o corticoesteroides). En el resto de patologías el tratamiento suele ser meramente sintomático y/o rehabilitador (comer erguido, uso de espesantes para mejorar la textura de los alimentos, uso de cítricos para estimular la deglución, suplementos dietéticos para evitar la desnutrición, etc.) y en los casos más graves puede ser necesaria la colocación de sonda nasogástrica o incluso gastrostomía endoscópica de alimentación (un sistema de alimentación con sonda que conecta la piel con el estómago).

 

La disfagia esofágica

Como su nombre indica se localiza a lo largo del recorrido del esófago, pero con mayor frecuencia en la parte media o inferior y en ocasiones se puede acompañar de nudos dolorosos.

Existen dos formas fundamentales: orgánica u obstructiva y funcional o motora.

 

La disfagia orgánica se produce cuando existe en el esófago alguna estrechez (también llamada estenosis). Esta puede ser de origen benigno (estenosis péptica, anillos esofágicos, estenosis inflamatoria por esofagitis eosinofílica, hernia hiatal grande y torsionada, etc.) o también puede ser de origen maligno (generalmente tumores del esófago o estómago, o cáncer bronquial que infiltra por contigüidad).

Este tipo de disfagia suele ser inicialmente a sólidos pero en los casos más severos, en los que se estrecha mucho el esófago, puede progresar y afectar también a la deglución de líquidos. Esto último es más característico de la lesiones de origen maligno, estableciéndose toda la sintomatología en un corto periodo de tiempo (menos de 6 meses).

Salvo en los casos más extremos, sobre todo en enfermedades tumorales, no se suele producir síntomas respiratorios ni perdida de peso. El dolor torácico es también inconstante y generalmente tardío, siendo más característico de las enfermedades benignas.

El tratamiento depende de las causas y va desde el uso de solución viscosa oral con corticoides en la esofagitis eosinofílica a la dilatación endoscópica en la estenosis benigna, pasando por la colocación de prótesis o cirugía en el caso de enfermedad maligna.

 

La disfagia funcional se debe a alteraciones motoras del esófago. Generalmente es intermitente, aunque en situaciones de mayor gravedad puede ser continua y, aunque también se puede afectar la deglución de sólidos, de forma característica la disfagia suele ser más intensa con líquidos, sobre todos aquellos muy fríos o calientes.

Es también frecuente la aparición de dolor tórácico, generalmente asociado a la deglución y que incluso puede recordar un cuadro de angina coronaria o infarto (muchos pacientes acudirán antes a los servicios de urgencias o al cardiólogo)

Los problemas respiratorios son menos frecuentes, apareciendo solo en casos extremos como la acalasia.

 

 

Las principales enfermedades motoras que producen disfagia son:

 

– Peristalsis esofágica sintomática (esófago en cascanueces) y esófago hipercontractil (jackhammer esophagus)

Se caracteriza clínicamente por la presencia de episodios de dolor torácico recurrente, generalmente asociados con la deglución y que se suele acompañar de disfagia (aunque en muchas ocasiones no ocurre ninguna de estas dos últimas situaciones).

Esta enfermedad es más frecuente en mujeres de edad media y suele ser de origen desconocido (primaria), aunque en ocasiones coexiste con el reflujo gastroesofágico.

Los estudios radiológicos y endoscópicos son normales y el único método para su diagnóstico es la manometría esofágica, en la que se aprecia una peristalsis normal pero característicamente las ondas generadas son de gran amplitud y duración (ondas de gran presión, muy intensas y prolongadas).

Una variante de este trastorno podría ser el jackhammer o esófago hipercontractil, basándose su diagnóstico en la presencia de ondas intensas, prolongadas y repetitivas con una DCI >8.000 mmHg.seg.cm en manometría de alta resolución.

Para su tratamiento suele ser necesario el uso de relajantes de la muculatura lisa esofágica como el Diltiazen oral o el Nifedipino sublingüal. En los casos en lo que se demuestre asociada una enfermedad por reflujo gastroesofágico (se debe de realizar siempre junto a la manometría esofágica una pHmetría de 24 horas), se usará también un IBP (Omeprazol o similar).

Muchas veces será necesario complementar el tratamiento con ansiolíticos y sobre todo antidepresivos, siendo los más usados la Amitriptilina y la Trazodona. Este tipo de medicación tienen un efecto análgésico sobre el esófago, disminuyendo el umbral sensitivo visceral y además mejora los episodios de ansiedad que con cierta frecuencia suelen desencadenar el dolor.

 

– Espasmo difuso esofágico y espasmo esofágico distal

Generalmente de origen desconocido (o primario), pero en ocasiones esta asociado también a reflujo gastroesofágico. Es menos común en la enfermedad tumoral (obstructiva sobre el cardias o a distancia en un contexto paraneoplásico) o tras la cirugía del reflujo (funduplicatura “demasiado apretada”).

Se caracteriza por la presencia de dolor torácico y casi invariablemente aparece también disfagia, sobre todo a líquidos, pudiendo ser ésta intermitente o continua, muchas veces influenciada por situaciones de stress. Aunque no es habitual, algunos pacientes tiene verdaderos episodios de atragantamiento, precisando incluso la extracción endoscópica de los alimentos impactados.

Aunque en la radiología y endoscopia muchas veces se ven alteraciones (imágenes de sacacorchos, tirabuzones o escalera de caracol), es la manometría esofágica la que finalmente hará el diagnóstico.

El tratamiento es similar al del esófago en cascanueces, siendo exepcional la necesidad de cirugía (esfinterotomía extramucosa de Heller y miotomía ampliada), reservándose ésta para los casos intratables y más graves.

 

– Acalasia esofágica y obstrucción al flujo en la unión esófago-gástrica

Es el trastorno motor más grave y se caracteriza, cuando se establece por completo, por la presencia disfagia intensa y continua, tanto a sólidos como líquidos, con episodios de dolor torácico (en su forma vigorosa) y cuadros respiratorios por regurgitación de alimentos en la postura de tumbado, produciéndose finalmente una marcada perdida de peso.

Existen dos formas fundamentales: la acalasia primaria y la secundaria o pseudoacalasia. Ambas se pueden presentar en otras dos variantes: vigorosa y no vigorosa o clásica.

Actualmente se propone como un variante de la acalasia la obstrucción al flujo en la unión esófago-gástrica basada en las actuales técnicas de manometría esofágica de alta resolución y que se caracteriza por motilidad esofágica normal pero con presión residual deglutoria muy alta en la zona del esfínter esofágico inferior (una IRP media >15 mmHg).

En la acalasia primaria el origen no esta claro y se han postulado teorias infecciosas, tóxicas y genéticas, pero el sustrato es neurológico ya que en las necropsias de estos pacientes existe una desaparición selectiva a nivel del esófago distal de la neuronas nitrinérgicas, que son las encargadas de relajar el esfínter esofágico inferior durante el proceso de la deglución. Esta falta de relajación hará que el bolo alimenticio solo pase con ayuda de la gravedad y la ingestión de más alimentos o agua.

La acalasia secundaria o pseudoacalasia es aquella que tiene una causa conocida, generalmente tumores gástricos que afectan a la zona cardial o cirugía antirreflujo “demasiado apretada”; también se puede presentar en un contexto paraneoplásico (por sustancias tumorales a distancia).

Aunque la radiología y sobre todo la endoscopia es necesaria para descartar una pseudoacalasia, éstas puede ser normales en las fases iniciales de la enfermedad. La manometría esofágica es la técnica de elección tanto para realizar el diagnóstico en fases iniciales como para confirmarlo en los casos en la que la radiología o endoscopia ya muestra signos de la enfermedad.

El tratamiento de la acalasia primaria depende de varios factores. El primero y más importante es si el paciente tiene o no un elevado riesgo quirúrgico y el segundo la experiencia del médico que va a realizar dicho tratamiento.

En general podemos decir que la dilatación forzada del cardias con balones de Rigiflex Microvasive es el tratamiento ideal en los pacientes con bajo riesgo quirúrgico, ya que proporciona una clara mejoría a un elevado número de pacientes (hasta un 70% con una sola dilatación y un 85% con dos o tres dilataciones) y tiene unos riesgos no demasiados elevados aunque en ocasiones si pueden ser graves (destacando la perforación 2% y el reflujo gastroesofágico 15%), siendo una técnica ambulatoria (solo precisa ingreso durante unas horas). Por lo tanto es el tratamiento de elección en aquellos centros en los que sea una técnica habitual y por tanto se disponga de personal suficientemente entrenado.

Los resultados de la cirugía son similares y aunque se realiza por vía laparoscópica, tiene el  inconveniente de necesitar más tiempo de ingreso y una recuperación más lenta, ya que siempre se debe completar con una técnica antirreflujo (generalmente funduplicatura de Toupet o de Dor). La cirugía solo será la técnica de elección en el caso de que el personal del centro no este suficientemente entrenado en la dilatación.

En los pacientes con elevado riesgo quirúrgico las inyecciones con Toxina Botulínica (BoTox) suelen ofrecer una clara mejoría, aunque esta suele ser transitoria y no mayor de  6 meses, por lo que transcurrido este periodo de tiempo suele ser necesario inyectar de nuevo. Pero el mayor problema del BoTox es que muchos pacientes acabaran desarrollando anticuerpos antitoxina botulínica, por lo que inyecciones posteriores ya no serán efectivas.

Los bloqueantes de los canales del calcio como Diltiazen o Nifedipino, asociando o no ansiolíticos y/o antidepresivos, solo se usan como medida transitoria o en aquellos pacientes que tiene acalasia vigorosa y tras el tratamiento dilatador siguen presentando episodios de dolor torácico.

Recientemente se ha descrito una nueva técnica endoscópica denominada POEM (miotomia endoscópica per-oral). Consiste en la realización de una pequeña incisión en la mucosa esofágica a través de la cual, tras elevación con suero fisiológico, se va a realizar un canal submucoso dentro el esófago, por el que se introduce un bisturí electrico que va seccionando de arriba hacia abajo la capa circular de la musculatura esofágica, respetando la mucosa interna y la capa muscular longitudinal externa; posteriormente se cierra la incisión en la mucosa con clips hemostáticos. Esta técnica se encuentra aún en fase experimental y solo se realiza en centros muy especializados tras entrenamientos en modelos animales, pero los resultados iniciales publicados en humanos parecen muy buenos, siendo poco frecuentes las complicaciones.

 

– Hipertonía del esfinter esofágico inferior o esfinter esofágico inferior hipertenso.

Aunque suele asociarse a la acalasia y espasmo difuso esofágico, es una entidad distinta ya que se puede presentar de forma independiente.

Se caracteriza por el aumento de la presión en reposo del esfínter esofágico inferior (la válvula que separa el esófago del estómago), sin que se presenten alteraciones de su relajación (excepto en los casos asociados a acalasia).

Su diagnóstico se establece por manometría y su tratamiento es similar al de resto de los trastornos motores descritos.

 

 

Otros trastornos motores de interés. Esclerodermia esofágica

La esclerodermia esofágica merece una mención especial. En esta enfermedad de origen autoinmune, se produce un deposito de colágeno en la piel y en los órganos con musculatura lisa. El esófago puede estar afectado hasta en el 90% de los pacientes y con frecuencia la disfagia es una de las primeras manifestaciones de la enfermedad, ya que el deposito de colágeno debajo de la mucosa producirá una importante rigidez en el esófago, impidiendo su normal movimiento.

El diagnóstico se realiza con manometría esofágica, ya que en la fases iniciales de la enfermedad la radiología y la endoscopia son normales. En los estudios manométricos es característica la afectación motora grave de la musculatura lisa esofágica (sus dos tercios inferiores), siendo la motilidad en la musculatura estriada (tercio superior) completamente normal.

Además de disfagia existirá en casi todos los pacientes un intenso reflujo gastroesofágico, que si no es tratado conlleva graves complicaciones, por lo que la pHmetría puede ser útil también en el diagnóstico y seguimiento de estos pacientes.

 

(Si deseas más información puedes consultar este enlace.)

Imagen radiológica lateral y anteroposterior de un divertículo de Zencker.

Imagen radiológica lateral y anteroposterior de un paciente con un divertículo de Zencker.

 

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Manometría esofágica de un paciente con Parkinson en el que se aprecia incoordinación motora entre orofarínge (linea superior roja) y esfinter esofágico inferior (linea azul), así como relajaciones incompletas de éste.

 

Pseudoacalasia por hernia hiatal paraesofágica

 Imagen radiológica de paciente con disfagia orgánica por hernia hiatal paraesofágica con claro comportamiento obstructivo.

 

Esofagitis péptica y eosinofílicaLa esofagitis eosinofílica (izquierda) y la estenosis por reflujo gastroesofágico (derecha) son causas de disfagia e impactación alimentaria.

 

Pseudoacalasia por adenocarcinoma

El cáncer de esófago distal y el de estómago proximal pueden infiltrar el cardias, produciendo un cuadro de disfagia similar al de la acalasia.

 

 

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Manometría esofágica de paciente con peristalsis esofágica sintomática o esófago en cascanueces, apreciándose siempre ondas peristalticas pero destacando su gran amplitud (intensidad o altura) y su larga duración.

 

Esófago hipercontractil Chicago v 3.0

Manometría esofágica de alta resolución con la presencia de esófago hipercontractil o jackhammer esophagus según la reciente clasificación de Chicago v 3.0

 

 

Espasmo difuso esofágico

A la izquierda imágen típica radiológica en tirabuzón o sacorchos del espasmo difuso esofágico. A la derecha acalasia vigorosa: dilatación esofágica proximal, nivel baritado,  contracciones terciarias  e imagen en cola de ratón del esfínter esofágico inferior.

 

Endoscopia del EDEImagen endoscópica del espasmo difuso esofágico (esófago en tirabuzón).

 

Espasmo difuso esofágico. Manometría

 Manometría esofágica en el espasmo difuso esofágico: peristalsis normal que alterna con ondas simultáneas; ondas de gran amplitud, ondas multipico y ondas repetitivas.

 

 

manometriaesofagica2

Manometría esofágica de acalasia no vigorosa: siempre ondas simultáneas (imagen en espejo en todos los registros), frecuentemente repetitivas y presión basal esofágica positiva.

 Dilatación acalasia 2

Técnica de dilatación neumática de una acalasia: 1) colocación de guia, 2) extracción de endoscopio, 3) colocación de balón a través de la guía y 4) dilatación con control endoscópico.

 

Dilatación endoscópica de la acalasia 1

A la derecha dilatación neumática de acalasia bajo control endoscópico. A la izquierda sistema con balón dilatador y manómetro para insuflar aire a alta presión.

 

POEM (miotomia endoscópica per-oral)

POEM (miotomia endoscópica). 1) realización de pequeña incisión mucosa e inyección de suero salino, 2) tunelización submucosa con el endoscopio, 3) inicio proximal de la miotomía, 4) miotomía hasta el cardias, 5) cierre de la mucosa con clips, 6) resultado final.