Estreñimiento crónico funcional

  

Introducción y definición de estreñimiento crónico funcional.

Según las conclusiones de la última reunión de consenso en patología digestiva funcional, conocida como criterios de Roma III, el estreñimento crónico funcional se define como la presencia durante al menos 6 meses de  tres o menos deposiciones a la semana, generalmente duras y solo muy ocasionalmente blandas, existiendo con cierta frecuencia (en más del 25% de las ocasiones) al menos uno de los siguientes criterios clínicos: gran esfuerzo defecatorio, evacuación incompleta, dificultad expulsiva, heces muy duras o en forma de bolas, o ayuda manual para la extracción.

Si el paciente presenta además importante y frecuente dolor abdominal con/sin algunos episodios de alternacia del ritmo intestinal o incluso diarrea, ya no podemos hablar de estreñimiento crónico funcional sino síndrome de intestino irritable con predominio de estreñimiento. Estas diferencias en el diagnóstico crearan algunas diferencias en el manejo y tratamiento de la enferemdad.

Existe además un estreñimiento agudo o subagudo, provocado por enfermedades intercurrentes, viajes, estress, toma puntual de fármacos, etc. que se debe de diferencias del anterior, ya que el manejo clínico también es diferente.

 

Formas de estreñimiento crónico funcional.

Se pueden definir dos formas fundamentales de estreñimiento crónico funcional.

El primero es el estreñimiento provocado por un tránsito colónico lento, es decir aquel que se produce porque las heces viajan con más lentitud de lo esperado por el colon.

La segunda forma es la defecación obstructiva funcional, es decir aquella que se produce porque algo altera la expulsión normal de las heces. En esta forma de estreñimiento podemos además distinguir dos causas bien diferenciadas: el anismo o contracción anal durante la defecación y el periné descendente, en la que existe una caída del suelo pélvico con formación de rectocele (herniación rectal hacia la vagina) y en ocasiones también enterocele (herniación interna del intestino delgado hacía la pélvis).

En realidad suelen coexistir con cierta frecuencia ambas formas, siendo muy  importante esto a la hora de enfocar el diagnóstico y realizar el tratamiento.

 

Frecuencia del estreñimiento crónico funcional.

Se desconoce la frecuencia real de este síndrome pero se cree que, siguiendo estrictamente los criterios diagnósticos de Roma III, afecta al menos al 15% de la población. Sin embargo la percepción del estreñimiento atiende a otros motivos de índole subjetiva, así son muchos los pacientes que se sienten estreñidos sin reunir estrictamente los criterios, por lo que en determinadas encuestas que se han llevado a cabo hasta un 30% de las personas perciben que son estreñidas de forma crónica.

Sin embargo suele ser este un problema de salud que con mucha frecuencia el paciente vive en solitario y se calcula que consulta con el médico menos del 40% de los pacientes que lo padecen.

 

Factores sociodemográficos y causas de estreñimiento

El estreñimiento es más frecuente en mujeres (casi tres veces más que en hombres), en pacientes mayores de 60 años y en personas con bajo nivel cultural y económico.

Aunque las causas pueden ser variadas (en la tabla I se describen las más frecuentes)  la mayoría de las veces son desconocidas (hablamos entonces de estreñimiento idiopático o primario).

También sabemos que es más frecuente en personas sedentarias, que consumen pocos líquidos y hacen dietas hipocalóricas o bajas en fibra, así como en pacientes polimedicados, es decir los que consumen al menos 5 fármacos (en la tabla II se detallan los fármacos más frecuentemente implicados).

Una especial mención merece el estreñimiento del paciente anciano, en el que este síndrome es mucho más frecuente  (en la tabla III se describen las causas).

 

Estreñimiento, calidad de vida y costes económicos

Aunque no afecta la vida cotidiana de muchos pacientes, el estreñimiento crónico en algunas personas crea una mala calidad de vida, alterando las relaciones sociales y laborales, creando con cierta frecuencia absentismo en el trabajo.

Existen estudios comparativos de calidad de vida con otras enfermedades, siendo su impacto a nivel físico similar a la depresión, colitis ulcerosa, lumbalgia o anemia crónica y a nivel psíquico similar a la alergia crónica, cardiopatía isquémica, artrosis o diabetes mellitus.

Según los últimos estudios de mercado el gasto farmacéutico por laxantes en España puede llegar a ser cercano a los 100 millones de euros.

 

Diagnóstico

Siempre, como en toda actividad médica, hay que recoger todos los datos clínicos necesarios, por lo que hay que realizar una minuciosa anamnesis. Así el médico tiene que conocer los antecedentes personales del paciente, sobre todo enfermedades médicas (como Parkinson, hipotiroidismo, alteraciones del metabolismo del calcio, etc), intervenciones quirúrgicas previas (sobre todo abdominales y perineales) y antecedentes obstétricos en el caso de la mujer. También hay que conocer todos los fármacos que usa habitualmente el paciente.

Una vez realizado esto hay que asegurar que concurren en el paciente los criterios de Roma III que definen, como veíamos al inicio del tema, el estreñimiento crónico funcional.

Una buena exploración física y un tacto rectal, para descartar patología rectoanal y perineal (tumores, periné descendente, rectocele, fisura anal, hemorroides, etc.) completaran el estudio clínico inicial.

No siempre es necesario realizar exploraciones complementarias salvo que se sospeche organicidad (inicio por encima de los 45 años, sangrado anal, perdida de peso, fiebre, dolor abdominal nocturno, etc). No obstante, teniendo en cuenta de que se trata de una enfermedad crónica y que hay que apoyar la sospecha clínica para un correcto tratamiento, se suelen indicar en la primera o segunda consulta.

Un análisis de sangre y una enema opaca o colonoscopia (según el caso) suelen ser imprescindibles.

La manometría anorrectal, como exploración funcional básica, nos dará datos sobre si el paciente presenta o no una defecación obstructiva o algún problema rectoanal que favorece el estreñimiento. Así una hipertonía anal es común en el periné descendente y fisura anal, una hiposensibilidad rectal a la distensión o una alteración del reflejo rectoanal pueden producir también estreñimiento, la dificultad expulsiva del balón es común en el periné descendente y rectocele, así como la continencia durante la maniobra defecatoria y la ausencia de expulsión del balón definen el anismo.

La videodefecografía puede completar este estudio, sobre todo cuando se sospeche enterocele o sigmoidocele, confirmando además el diagnóstico de periné descendido, rectocele y anismo.

El tiempo de tránsito colónico con marcadores radiopacos es hoy en día la exploración más adecuada para valorar si existe o no alteraciones en el tránsito del colon y nos ayudará a diferenciar el estreñimiento real del ficticio (subjetivo o falso estreñimiento).

 

Tratamiento

Debe de ser individualizado aunque existen algunas normas generales al respecto: se deben de reforzar las medidas “higiénico-dietéticas”, hay que corregir los factores agravantes y el uso de laxantes debe de ser escalonado, reservando los nuevos fármacos procinéticos para los casos más intratables.

En principio nos tenemos que asegurar de que el paciente bebe a lo largo del día una suficiente cantidad de líquidos e ingiere una suficiente cantidad de fibra. El ejercicio físico también formará parte del tratamiento, siendo el método Pilates uno de los más recomendables (ya mejora la musculatura abdominal, ayuda a controlar la respiración y produce un importante bienestar mental). Otras medidas importantes es tener un horario preestablecido para sentarse todos los días diez minutos en el inodoro (mejor a primera hora de la mañana o en un momento tranquilo del día y tras una comida) así como evitar en todo momento aguantarse las ganas de defecar (puede ser útil llevar toallitas higiénicas en el bolso para el uso de cualquier cuarto de baño que nos coja cerca en ese momento y evitar esperar llegar a casa). Adoptar la posición de cuclillas facilita la expulsión de las heces y es especialmente útil en el caso de estreñimiento obstructivo distal, no obstante los pacientes mayores u obesos o aquellos que padecen de las rodillas pueden emularla levantando la tapa del inodoro para sentarse y elevando los pies con unos calzos, ladrillos o libros.

En los pacientes con enfermedades que predispongan al estreñimiento hay que corregirlas y también hay que optimizar el consumo de fármacos, retirando aquellos que ya no son necesarios.

Los laxantes se usarán de forma escalonada intentado conseguir el objetivo con el menor número de efectos secundarios, siendo normalmente los más potentes los que peor se toleran. En ocasiones es útil ir cambiando y alternar unos con otros. Se debe usar en primer lugar fibra envasada y probióticos, los laxantes osmóticos (polietilenglicol y lactulosa) serán el segundo escalón, los laxantes emolientes (como aceites) se usarán sobre todo cuando hay problemas anales, los salinos (como el magnesio) o los irritantes (como bisacodilo o senósidos) serán el siguiente escalón. Los laxantes aplicados de forma local (como supositorios, microenemas o enemas) serán útiles para iniciar o completar la defecación en los casos más difíciles.

Una nueva generación de fármacos no laxantes se están investigando y comercializando, estos son los procinéticos y cuyo mecanismo de acción se base en un restablecimiento de tránsito intestinal normal por la actuación a nivel de los receptores de la serotonina existentes en el plexo mientérico como la prucaloprida (comercializada en España hace un año) o por estimulación de la secreción de cloro como la linaclotida (comercializada en EEUU y pendiente de comercializar en España). La ventaja de estos fármacos es que se consiguen deposiciones por un mecanismo casi natural y con escasos efectos secundarios. Su desventaja es su elevado coste económico y la nula financiación actual por parte de la Seguridad Social española.

En el caso del estreñimiento por defecación obstructiva el biofeedback puede ser de utilidad, siendo el tratamiento de elección en el anismo y en las fases iniciales de periné descendente. Su objetivo es reforzar el suelo pélvico y normalizar la defecación mediante sistemas audiovisuales dirigidos por personal entrenado.

Queda por definir el papel que en el tratamiento jugará en un futuro la electroestimulación y neuromodulación tibial posterior.

 

 

 

 

 

Tabla I. Causas del estreñimiento 

 Tabla II. Fármacos más relacionados con el estreñimiento

Tabla III. Factores agravantes del estreñimiento en el anciano por orden de frecuencia

  

 

Izquierda: enema opaco con diverticulos.  Derecha: colonoscopia con cáncer de colon 

Técnicas de imagen útiles en el diagnóstico: imagen de la izquierda enema opaca donde se aprecian múltiples divertículosis y a la derecha imagen de colonoscopia donde se visualiza un cáncer de colon estenosante.

 

Tiempo de tránsito colónico con marcadores radiopacos

El tiempo de tránsito colónico con marcadores radiopacos nos informa de la velocidad de tránsito de las heces por el colon 

  

La videodefecografía en algunos pacientes es de especial utilidad (en este caso la paciente presenta un periné descendente con un gran rectocele anterior y una contracción paradójica del músculo puborrectal)

  

El ejercicio físico y sobre todo el método Pilates son muy recomendables en los pacientes con estreñimiento crónico funcional  

El ejercicio físico y sobre todo el método Pilates son muy recomendables en los pacientes con estreñimiento crónico funcional (fotografía por gentileza de Universal Pilates)

  

En esta gráfica se muestra el progreso de uno de nuestros pacientes: la primera maniobra defecatoria es claramente obstructiva, en la segunda ya existe una discreta realajación anal y en la tercera la maniobra ya es normal.

 El biofeedback es el tratamiento de elección en la defecación obstructiva por anismo (cierre anal por contracción del músculo puborrectal). En esta gráfica se muestra el progreso de uno de nuestros pacientes: la primera maniobra defecatoria es claramente obstructiva, en la segunda ya existe una discreta realajación anal y en la tercera la maniobra ya es normal.