Incontinencia anal

Definición y frecuencia.

La incontinencia anal o fecal es la perdida involuntaria de gases o heces, siendo generalmente necesario para su diagnóstico que esta se mantenga por más de un mes considerándose además en la mayoría de los casos que el paciente tenga 4 o más años de edad.

Su frecuencia real no se conoce, porque muchas veces los pacientes no consultan y además durante mucho tiempo no ha existido un claro consenso para su definición, pero se cree que puede afectar a cerca de un 8% de la población, apareciendo hasta en un 40% de pacientes mayores o institucionalizados. Aunque parece más frecuente en mujeres, puede afectar a ambo sexos.

 

Impacto en la calidad de vida.

La incontinencia con cierta frecuencia se convierte en una situación tremendamente invalidante, impidiendo a la persona que la padece llevar a cabo una vida laboral, social e incluso familiar normal, lo que creará en algunos pacientes importantes repercusiones psicológicas (aislamiento, perdida de autoestima, ansiedad y depresión).

 

Clasificación.

Desde el punto de vista práctico existen dos formas fundamentales: incontinencia pasiva (son los escapes inadvertidos) e incontinencia de urgencia (escapes advertidos pero al final imposibles de controlar).

También podemos clasificarla en: incontinencia orgánica (por daño estructural en los esfínteres o su inervación que a veces coincide con patología colorrectal) e incontinencia funcional (esta última ya fue definida en 2007 en los criterios de Roma III, que consensuan la clasificación y diagnóstico de todos los trastornos digestivos funcionales).

 

 ¿Cuales son sus causas?. ¿Porqué se desencadena?.

La continencia anal depende de un conjunto de factores que, interrelacionados entre si, aseguran un perfecto funcionamiento del sistema. Así la existencia de un ritmo intestinal normal con heces de consistencia adecuada, la ausencia de enfermedades intestinales inflamatorias o tumorales, la ausencia de cirugía sobre el recto, la integridad del suelo pélvico y aparato esfinteriano, y la ausencia de lesiones neurológicas, garantizan generalmente la continencia. Cuando una de estas condiciones fallan ya se puede desencadenar la incontinencia, pero generalmente es la sumación a lo largo de los años de varias de ellas lo que finalmente hace que aparezca, muchas veces de forma inesperada.

 

¿Que otras alteraciones se asocian frecuentemente a la incotinencia anal?

Muchos pacientes tienen alteraciones del ritmo intestinal, sobre todo episodios de diarrea, pero otros pueden tener estreñimiento, apareciendo el denominado soiling por encopresis o incluso diarreas por rebosamiento.

Otros pacientes también tendrán problemas en el suelo pélvico, asociándose incontiencia urinaria, patología hemorroidal, prolapso interno y externo, dolor pélvico-recto-anal y neuropatía pudenda.

Se puede decir que en la incontinencia anal casí nunca se presenta como entidad única, sino que se asocia a otros síntomas también relacionados con la causa que la provoca.

 

¿Como se diagnostica?¿Que estudios hay que realizar?.

Una buena anamnesis y una completa exploración física,  a la que siempre hay que asociar una inspección perineal y un tacto rectal, nos va a dar gran parte de la información que necesitamos. Además hay que intentar cuantificar su gravedad. Así la presencia de una incontinecia a heces formadas suele indicar mayor gravedad que la incontinencia a heces líquidas o gas y estas últimas suelen indicar mayor gravedad que el soiling (ensuciamiento o manchas aisladas en la ropa interior). Hay varias escalas que se puede usar para valorar la gravedad, siendo tal vez la escala de Wexner la más usada. Escalas de calidad de vida también pueden ser de utilidad.    

Escala de Wexner para calcular el grado de incontinencia anal.

La colonoscopia es inexcusable para descartar causas inflamatorias o tumorales del colon, sobre todo cuando existen alteraciones del ritmo intestinal o sangrado anal. No obstante no es una exploración completamente imprescindible en otras circunstancias. El enema con bario rara vez sustituye a la colonoscopia.

La manometría anorrectal sigue siendo es el “gold estándar” en el estudio de la patología funcional anorrectal, ya que nos da información sobre la integridad de los esfínteres (tono, fuerza de continencia, simetría, longitud, actividad espontánea, etc), sobre la integridad neurológica de la zona, la sensibilidad del área rectal a la distensión por heces o gas, la distensibiliad rectal y la maniobra defecatoria. Además nos permitirá, como ya veremos más adelante, seleccionar a los pacientes para el tratamiento.

La ecografía endoanal y la actual ecografía 3D del canal anal es muy rentable al estudiar estos pacientes ya que nos dibujarán un mapa anatómico del daño esfinteriano y nos descartará enfermedades anales y perianales asociadas.

La Resonancia magnética dinámica y la videodefecografía por radiología convencional, son técnicas complementarias de diagnóstico  también relevantes, ya que nos ayudan a diagnosticar alteraciones en el suelo pélvico y prolapsos internos.

La electromiografía y el estudio de latencia de nervios pudendos en ocasiones también pueden ser de utilidad.

 

Tratamiento

Como en todas la enfermedades digestivas, este debe de ser individualizado e intentará con las medidas más conservadoras posibles la mejoría suficiente del paciente.

Así el tratamiento médico intentará una normalización del tránsito intestinal, ya que con el tratamiento de la diarrea o estreñimiento, se solucionará en muchos caso el problema. Así el uso de fibra, antidiarréicos o antidepresivos anticolinérgicos a bajas dosis pueden ser útiles. En otros casos habrá que usar laxantes. La incoorpoación de los antibióticos no absorbibles y probióticos puede ser interesante en algunos pacientes.

El biofeedback anorrectal sería el siguiente paso terapéutico en caso de no mejoría. Esta técnica esta exenta de efectos secundarios y se podrá realizar en todo los pacientes siempre que se conserve una mínima fuerza continente, una mínima sensibilidad rectal y un suficiente nivel de colaboración. Consiste básicamente en el aprendizaje de ejercicios de continencia mediante un sistema audiovisual especial y software específico. Una vez que el paciente alcanza habilidad suficiente puede realizar los ejercicios en su domicilio, siendo la constancia del ejercicio diario el que hará que se produzca un resultado positivo. En ocasiones el uso domiciliario de determinado perineómetros, conos vaginales o bolas chinas, instrumental reutilizable y barato, puede complementar el tratamiento. La efectividad del biofeedback puede estar en torno a un 70-80% de los casos.

Cuando fracasa el biofeedback la neuromodulación mediante corrientes aplicadas  sobre las estructuras nerviosas o directamente el en aparato esfinterano puede resolver el problema. La neuromodulación o neuroestimulación tibial posterior tal vez sea la técnica inicial de elección ya que es inocua y carece de efectos secundarios relevantes. Es la aplicación bien por parches o por agujas de corrientes cuadradas con una frecuencia de 20 Hz y un pulso de 200 microsegundos sobre el tobillo y pie. Esto genera una corriente de estimulación ascendente sobre este nervio tibial posterior que nace de las raíces sacras, estimulando todos los nervios pélvicos que surgen de ellas. Los resultados con esta técnica son realmente buenos en la incontinencia urinaria y muy similares en la anal, con una mejoría en torno a un 50-70% de los pacientes. En algunos casos el dolor pélvico-recto-anal asociado también mejora.

La neuromodulación sacra, con implantación de electrodos subcutáneos y un marcapasos debajo de la piel, puede ser una alterantiva cuando la anterior fracasa. Evidentemente en este caso ya si hablamos de una técnica quirúrgica, en muchos caso eficaz pero no exenta de riesgos y efectos secundarios.

El uso de técnicas quirúrgicas como la esfinteroplastia, graciloplastia y ano artificial, se suelen reservar para casos muy graves que no mejoran con lo anterior, aunque sus resultados muchas veces son desalentadores.

El uso de radiofrecuencia para provocar una estenosis anal está aún por definir.

El uso de obturadores anales puede ser útil en algunas ocasiones, pero generalmente son incomodos de llevar y el paciente con frecuencia los abandona.

Rara vez hay que recurrir a la apendicecostomia de Malone para realizar lavados del colon o la amputación del colon (colectomía).

Los conos vaginales son muy útiles para reforzar la musculatura del suelo pélvico. La mujer se introduce el cono en la vagina e intenta retenerlo varios minutos. Existen conos de diferentes pesos para garantizar un buen entrenamiento.

 

 

Bolas Chinas diferentes pesosTambién existen en el mercado “bolas chinas” de diferentes pesos que se pueden combinar, fabricadas generalmente con silicona y que pueden sustituir a los conos vaginales.

 

 

 

Paciente en programa de biofeedback para reeducación de la continencia.

 

 

Electroestimulación y neuromodulación a través del nervio tibial posterior por vía transcutánea.

 

 

Neuromodulación sacra mediante el implante quirúrgico de un electroestimulador interno.

 

 

Ano artificial o prótesis anal interna.

 

 

Obturador anorrectal. Forma de colocación. Abajo a la derecha antes de introducirlo y a la izquierda desplegado en el recto.