Divertículos del colon

¿Qué son los divertículos?.

La pared del colon esta formada de dentro a fuera por cuatro capas: mucosa, submucosa, muscular y serosa. El divertículo es un pequeño saco que formado a partir de la capa mucosa y submucosa se hernia a través de la capa muscular en la zona más débil de ésta, el sitio por el que penetran los vasos sanguíneos rectos que irrigan el colon.

La diverticulosis colónica es la presencia de divertículos en el colon.  Esta puede ser sintomática o asintomática, siendo mucho más frecuente esta última como ya veremos más adelante.

La enfermedad diverticular hace referencia a sus complicaciones : diverticulitis (inflamación), absceso, fístula, perforación y hemorragia.

 

¿Cuál es su frecuencia?.

En los países desarrollados se considera que los divertículos comienzan a aparecer a partir de los 40 años, presentándolos hasta el 50% de los mayores de 60 años y el 70% de los mayores de 80 años. Por tanto su frecuencia aumenta considerablemente con la edad

 

¿Porqué se forman los divertículos?.

Se considera que existen dos mecanismos que actúan de forma conjunta: primero el aumento de la presión dentro de la luz del colon, sobre todo en aquellas personas que consumen poca fibra, y en segundo lugar la debilidad de la pared intestinal propia de la edad, lo que provoca la herniación de la mucosa y submucosa por los agujeros musculares a través de los que penetran en el colon los vasos rectos nutricios.

 

Diverticulosis sintomática y asintomática.

El 70-80% de las personas que tienen divertículos en el colon no presentan síntomas.

Un 20-30% de los pacientes con divertículos tendrán alteraciones del ritmo intestinal (diarrea-estreñimiento), dolor abdominal, distensión y meteorismo, aún cuando no se presente una clara complicación. Este fenómeno se cree que se debe a pequeñas inflamaciones crónicas de la pared o sobrecrecimiento de bacterias dentro de los divertículos y en la luz intestinal, lo que generará alteraciones del movimiento intestinal y fenómenos de hipersensibilidad con aumento de la percepción del dolor.

 

Complicaciones de los divertículos.

Solo un 5-15% del total de los pacientes con divertículos presentarán una complicación, siendo generalmente los pacientes que antes han sido sintomáticos.

La complicación más frecuente es la diverticulitis aguda, pudiendo aparecer hasta en el 10-15% de los pacientes. Esta se inicia porque se queda material fecal duro atrapado dentro del divertículo lo que provoca un aumento de la presión a nivel de su cuello diverticular. Si la presión y éstasis sigue aumentando se producirá por decúbito una pequeña erosión o úlcera en el fondo diverticular, que posteriormente se infecta por el crecimiento bacteriano produciendo una diverticulitis supurada. En algunos pacientes el proceso se puede autolimitar espontáneamente o con tratamiento, pero en un 20-25% de los casos avanza la infección produciéndose abscesos y en los casos más graves fístulas e incluso perforación libre con la aparición de peritonitis supurada o fecaloidea, que a diferencia de las otras complicaciones, si tendrá una alta tasa de mortalidad.

La hemorragia digestiva es también una complicación relativamente frecuente, apareciendo en el 5-10% de los pacientes y considerada, después de las hemorroides, como la segunda causa más frecuente de hemorragia digestiva baja. Se produce por la erosión de un vaso sanguíneo nutricio de grueso calibre que penetra por el área del divertículo. Generalmente se presenta de forma indolora y sin que exista una diverticulitis asociada. Este tipo de hemorragia suele ser masiva y característicamente es de sangre roja oscura con coágulos. A pesar de su intensidad generalmente se autolimita, siendo poco frecuente que produzca anemización que precise transfusión.

Los divertículos nunca malignizan ni tampoco se consideran un claro factor predisponente al cáncer de colon.

 

¿Cómo se diagnostican?.

Normalmente se sospechan por la clínica, sobre todo cuando se presenta una complicación.

La diverticulitis suele producir dolor intenso en el lado izquierdo del abdomen y fiebre, destacando en la exploración peritonismo o sensación de masa mal definida o plastrón. Se ha llegado a llamar la apendicitis del lado izquierdo. No obstante hay que tener en cuenta no obstante que si el divertículo complicado está en otra localización el sitio del dolor puede ser otro. La presencia de una fiebre de larga evolución o la aparición de schock séptico nos tiene que hacer sospecha de que ha aparecido un absceso o perforación.

La hemorragia suele ser una complicación también importante; suele ser intensa, sin heces, de color rojo oscuro con coágulos y a veces se acompaña de mareo y sudoración fría profusa, precisando ocasionalmente transfusión.

Los métodos de diagnóstico suelen ser la colonoscopia y el enema opaco (radiografías con contraste de bario por el ano). No obstante estas técnicas normalmente está contraindicadas si se sospecha una diverticulitis, sobre todo el enema opaco, siendo entonces la ecografía o el TAC abdominal la técnica inicial de diagnóstico, difiriéndose la colonoscopia 3 o 4 semanas. En la hemorragia se puede realizar una colonoscopia, a veces con fines terapéuticos, pero la rentabilidad de la técnica es bajo en el cuadro agudo ya que la visión se vera muy reducida por la sangre y los coágulos; como en la diverticulitis es obligatorio la realización de colonoscopia posterior aunque ésta puede realizarse antes, tan pronto como haya cedido el cuadro hemorrágico y se garantice un colon suficientemente limpio.

 

Tratamiento y prevención de la diverticulosis y sus complicaciones.

La diverticulosis asintomática no precisa inicialmente tratamiento, siendo solo aconsejable hábitos de vida sanos y el uso regular de fibra, bien durante las comidas o en forma de suplementos dietéticos, aunque habrá que tener que un abuso de la fibra conlleva en algunas ocasiones a la formación de excesivo gas intestinal que podría ocasionar molestias abdominales.

La diverticulosis sintomática se debe de tratar con fibra y en algunas ocasiones con espasmolíticos. El uso de laxantes o antidiarréicos puede ser considerado cuando hay importantes alteraciones del ritmo intestinal. No obstante la base actual del tratamiento está en el uso de Rifaximina (un antibiótico no absorbible y de buena tolerancia) y Probióticos (bacterias beneficiosas para reponer la flora intestinal); éstos se suelen usar en ciclos regulares mensuales, existiendo trabajos que no solo indican que mejoran los síntomas sino que además disminuyen las complicaciones a largo plazo. La Mesalazina, un antiinflamatorio local usado en la colitis ulcerosa y enfermedad de Crohn, parece que también mejora el proceso inflamatorio y por lo tanto los síntomas en algunos pacientes.

Las complicaciones suelen requerir siempre ingreso hospitalario pero suelen responder en la mayoría de los casos al tratamiento médico. En la diverticulitis aguda se usa dieta absoluta, sueroterapia, analgésicos y antibióticos de amplio espectro. La cirugía urgente solo se realizará en aquellos pacientes que no mejoran o cuando la complicación es una perforación. En la hemorragia digestiva el paciente también debe de ser hospitalizado, aunque esta suele ser autolimitada y no suele producir anemización que precise transfusión. En los casos intratables puede intentarse tratamiento endoscópico y exepcionalmente habrá que recurrir a la cirugía urgente.

En aquellos pacientes que han presentado 3 o más complicaciones, estará indicada una cirugía programada y diferida, para resecar la parte de colon más afectada por la enfermedad.

 

 

El divertículo es un pequeño saco, como una herniación de la mucosa y submucosa a través de la capa muscular del colon.

 

 

Imágen radiológica (enema opaca) de divertículos en el colon sigmoideo.

 

 

Imágen en la colonoscopia de los divertículos no complicados.

 

 

complicaciones de la diverticulosisLa hemorragia digestiva (arriba) y la diverticulitis aguda (abajo) son las complicaciones más frecuentes.

 

 

Pieza quirúrgica en la que se aprecia perforación del colon.Pieza quirúrgica en la que se aprecia una perforación del colon. Afortunadamente esta compliacación es rara, ya que se puede asociar a una alta mortalidad.