Dolor anal crónico funcional. Proctalgia crónica.

Definición.

Es la presencia de dolor en el área anal, rectal y/o perineal de forma crónica (durante los últimos 3 meses y que se inicio hace más de 6 meses) sin que se aprecie ninguna clara causa orgánica que lo justifique (no lo produce hemorroides, fisura, fístulas, abscesos, papilitis, tumores, enfermedades ginecológicas, patología prostática, enfermedad inflamatoria intestinal, etc).

 

Frecuencia.

Se sabe que es un síndrome muy prevalente y con cierta frecuencia incapacitante, pudiendo afectar hasta un 8% de la población. Aunque es más frecuente a partir de los 40-50 años, puede aparecer a cualquier edad, siendo más frecuente en la mujer.

 

Causas.

Se desconoce claramente cual es el mecanismo por el que se produce y por lo tanto puede ser catalogado de funcional.

Los partos, la cirugía anal y perineal, el estreñimiento, la hipersensibilidad visceral y el síndrome de intestino irritable, así como en algunas ocasiones el stress y la ansiedad, pueden jugar un papel determinante en algunas de sus formas clínicas.

 

Formas clínicas de presentación

Podemos distinguir al menos 3 formas claramente funcionales, bien descritas en los Criterios de Roma III: dolor anorrectal y perineal crónico inespecífico, síndrome del elevador del ano y proctalgia fugax.

Pero también existen otras 2 formas a tener en cuenta, no claramente funcionales porque normalmente existe un daño sobre las estructuras musculares o neurológicas: síndrome del periné descendente y neuropatía pudenda.

Su síntoma fundamental suele ser el dolor y aunque en cada síndrome tiene características distintivas, es frecuente que en algunos pacientes los límites entre una forma u otra no estén nada claros.

 

– Dolor anorrectal y perineal crónico idiopático o inespecífico:

Es la forma más frecuente de presentación (30-40% de los casos).

Suele aparecer a partir de los 50 o 60 años y es más frecuente en mujeres.

Normalmente se describe como la sensación de peso o de tener una bola o pelota en el canal anal que se puede irradiar al resto del periné, muslos, recto y vagina. Suele ser sordo y continuo; característicamente se incrementa conforme pasa el día, agravándose mientras se está sentado y aliviándose al tumbarse.

 

– Síndrome del elevador del ano:

Presenta características muy similares al dolor anal o perineal crónico idiopático aunque es menos frecuente que este.

Además suele irradiarse más hacia la región posterior y el coxis, suele empeorar además de con la sedestación con la defecación, siendo lo que lo diferencia claramente del anterior la presencia de dolor al presionar sobre el músculo puborrectal en el tacto rectal.

 

– Proctalgia fugax:

Suele aparecer sobre los 40 años y característicamente es mucho más frecuente en hombres y con cierta frecuencia se asocia al síndrome de intestino irritable y ansiedad.

Se presenta de forma caprichosa e intermitente y una vez que cesa el paciente permanece sin molestias anales o rectales hasta la próxima crisis.

Su inicio es siempre súbito y de predominio nocturno (despierta al paciente). Se describe normalmente como exclusivamente anal  o rectal (no irradiado) pero muy intenso e insoportable, aunque afortunadamente de muy corta duración (menos de 20 minutos).

Suele aliviar con la adopción de la posición de cuclillas, flexión de las piernas sobre rodillas y muslos en la cama, con movimientos de defecación-continencia, masajes alrededor del ano o baños de asiento.

 

– Síndrome del periné descendente:

Aunque se suele acompañar de dolor, este síndrome es sobre todo un trastorno de la defecación, ya que durante el esfuerzo defecatorio se produce un marcado descenso o abultamiento del suelo pélvico e incluso un prolapso mucoso rectal, con la presencia de sensación de evacuación incompleta, siendo muy frecuente que la paciente se ayude empujándose con los dedos por ambos lados o por delante (digitación).

El dolor asociado es muy similar al de dolor perineal crónico y como el síndrome del elevador del ano suele empeorar con la defecación, siendo el rasgo distintivo, además del descenso perineal durante la maniobra defecatoria, que no se produce dolor significativo al palpar sobre el músculo puborrectal.

 

– Neuropatía pudenda:

El nervio pudendo nace de las raíces sacras y a través de un intrincado recorrido, donde son fáciles los traumatismos y atrapamientos, llega a la parte baja del recto, genitales externos y el perineo.  Su función es motora, sensitiva y autonómica.

La neuropatía es una inflamación del nervio bien por estiramiento y atrapamiento en el recorrido bien por daño directo.  Así muchos pacientes cuentan entres sus antecedentes cirugía pélvica, partos difíciles o instrumentales, caídas con traumatismos pélvicos, uso frecuente de bicicleta o ejercicios intensivos con levantamiento de pesas y estreñimiento crónico, generalmente con periné descendente. También es más frecuente en la diabetes mellitus y en la esclerosis múltiple.

Los síntomas son dolor anorrectal, perineal y en la cara interna de los glúteos, generalmente en forma de punzadas de mucha intensidad, con quemazón y hormigueo o sensación de entumecimiento, que empeora al sentarse o defecar y mejora al levantarse o tumbarse. Con frecuencia existen problemas de estreñimiento obstructivo, en ocasiones incontinencia (urinaria y anal) y en algunos casos disfunción sexual.

 

Diagnóstico

Una historia clínica bien construida y orientada, recogiendo minuciosamente los antecedentes médico-quirúrgicos del paciente y las características del dolor, además de sus síntomas acompañantes, nos orientará el diagnóstico en muchos casos.

Una exploración anal y perineal cuidadosa completará el diagnóstico en muchos casos, ya que nos permitirá evaluar la existencia de hemorroides, fisuras, prolapsos, papilitis, periné descendido, rectocele, fístulas, etc.

No obstante existen una serie de exploraciones anatómicas y funcionales que son necesarias en muchos pacientes para descartar organicidad y establecer un diagnóstico acertado. Todas estas técnicas deben de ser individualizadas en función a los hallazgos clínicos iniciales y no serán las mismas en todos los pacientes.

La colonoscopia, ecografía endoanal y la resonancia magnética puede ser útiles para evaluar si existen lesiones como fístulas, papilitis, enfermedad inflamatoria o tumoral rectal, etc.

Las técnicas funcionales como la manometría anorrectal nos informará de la integridad de los esfínteres, su hiperactividad o hipertonía, la sensibilidad rectal y la capacidad expulsiva durante la maniobra defecatoria; datos accesorios muy útiles en el diagnóstico final y con consecuencias a la hora de determinar en algunos casos el tratamiento. La defecografía y el estudio neurofisiológico pueden ser necesarios en algunos casos.

 

Tratamiento

No existe un tratamiento común y este debe de ser individualizado en base al diagnóstico final y a las características concretas de cada paciente.

Aunque en ocasiones es un síndrome muy incapacitante, se debe de ser lo más conservador posible y la cirugía será el tratamiento final en contadas ocasiones.

El uso de medidas físicas como masajes, calor local seco, reeducación postural, corrección de los hábitos o deportes que pueda agravar el cuadro, uso de asientos adecuados o cojines adaptados, son en muchos casos medidas muy eficaces para mejorar el dolor.

El tratamiento del estreñimiento, muchas veces asociado, también mejorará el cuadro y evitará su progresión. En muchos casos el uso de laxantes no solo es inevitable sino que además será aconsejable.

En cuanto a los fármacos se pueden usar analgésicos orales y en algunos casos antiinflamatorios. La aplicación tópica de Diltiazen en pomada puede ser muy útil en los casos en los que se sospeche o se halla diagnosticado mediante manometría una hipertonía anal (últimamente también se preconiza en estos casos el uso de Diltiazen oral). El uso de relajantes musculares tipo Metocarbamol o Diazepan puede ser útil en algunos casos. Los antidepresivos tricíclicos como la Amitriptilina a bajas dosis aporta alivio en muchos casos, ya que modula la sensibilidad visceral. El Salbutamol inhalado o el Nifedipino sublingual puede ser muy útil en los casos de proctalgia fugax, ya que reducen el tiempo del dolor. La infiltración con anestésicos locales nos ayudan al diagnostico de la neuropatía pudenda y puede ser útil en su tratamiento el uso de neurolisis. En el síndrome de elevador del ano puede ser útil la inyección de corticoesteroides como la triamcinolona.

El biofeedback anorrectal también puede aportar en algunos casos beneficio. Esta técnica está exenta de compliaciones o efectos secundarios y nos ayudará a reeducar la musculatura esfinteriana, a mejorar la maniobra defecatoria y en algunos casos a modular el dolor.

La electroestimulación y neuromodulación local o a través del tibial posterior se ha mostrado eficaz en algunos casos refractarios al resto de tratamientos, por lo que debe de ser una alternativa a tener en cuenta.

El uso de radiofrecuencia pulsada puede ser útil en los pacientes con neuropatía pudenda.

La cirugía se reservara solo para casos intratables.

 

 

 

La manometría anorrectal es una exploración muy útil en el estudio complementario de estos síndromes. En este caso se aprecia una hipertonía anal con importante hiperactividad en reposo.

 

 

 

La videodefecografía en algunos pacientes es de especial utilidad (en este caso la paciente presenta un periné descendente que se agrava con un gran rectocele anterior y una contracción paradójica del músculo puborrectal)

 

 

 

 

La electroestimulación y neuromodulación a través del nervio tibial posterior puede ser útil en el tratamiento de la proctalgia crónica.

 

 

 

El nervio pudendo tiene un recorrido intrincado, por estrechos canales y en contacto con estructuras musculares y oseas sobre las que se puede comprimir y traumatizar.

 

 

 

 

Los traumatismos continuados sobre los nervios pudendos, como es en el caso de uso excesivo de la bicicleta con un sillín inadecuado y sin suficiente protección, puede producir neuropatía pudenda o agravarla.

 

 

 

 

El bloqueo anestésico de los nervios pudendos es especialmente útil cuando la clínica no mejora con tratamiento conservadores.