Enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE)
Definición y tipos de reflujo El reflujo gastroesofágico (RGE) es el paso retrógrado de contenido del estómago hacía el esófago. El RGE fisiológico lo presenta todas las personas y es considerado como normal. Fundamentalmente consiste en pequeños episodios de reflujo tras las comidas, tan escasos en número y cortos en tiempo que no tienen porque producir síntomas ni lesiones. Hablamos de RGE patológico cuando se presenta de una forma anormal o más intensa, sobre todo en periodos alejados de la comida o en la postura de tumbado, produciendo generalmente síntomas o lesiones. La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) es la presencia de reflujo sintomático, generalmente patológico (aunque a veces también fisiológico como ocurre en el esófago sensible) y que deteriora la calidad de vida de los pacientes, provocando en ocasiones lesiones o complicaciones. El material refluido generalmente es ácido, aunque en determinadas ocasiones puede ser también alcalino, apareciendo este último generalmente en pacientes con reflujo duodeno-gástrico de jugo pancreático y biliar que posteriormente asciende al esófago, siendo esta condición muy común en pacientes que han sido sometidos a cirugía gástrica y/o biliar. Frecuencia e importancia de la ERGE Se estima que afecta a un 15-20% de la población pero solo será realmente molesto en el 10% del total, deteriorando notablemente la calidad de vida. También se cree que un 10% desarrollarán complicaciones como el esófago de Barrett, existiendo en estos pacientes, sobre todo en no tratados y con determinados factores ambientales y genéticos, un riesgo de desarrollar adenocarcinoma muy superior al de la población normal. Pero no obstante la ERGE no se puede considerar desde el punto de vista conceptual como una enfermedad grave, ya que normalmente cursará de forma leve o moderada y sin complicaciones importantes. Una buena valoración clínica, hábitos de vida saludable, el uso de medicación adecuada y en su caso la cirugía bien indicada, evitarán la aparición de éstas. Además esta enfermedad no suele ser progresiva y la mayoría de los pacientes que nunca tuvieron esofagitis o estenosis jamás la presentarán y los que la presentaron normalmente responderán al tratamiento médico o quirúrgico. El desarrollo de esófago de Barrett si pueden tener un curso diferentes con un incremento exponencial con la edad, siendo interesante identificar éste en sus fases iniciales, sobre todo cuando existen factores predisponentes como RGE de larga evolución sin tratamiento adecuado, coexistencia de reflujo biliar, obesidad, edad superior a los 50 años, sexo masculino y abuso de alcohol y tabaco. ¿Cuales son sus causas y porqué se produce? (etiología y etiopatogenia) Las causas del reflujo patológico a veces no están bien reconocidas, aunque generalmente coinciden varios factores: mal vaciamiento gástrico, insuficiencia del esfínter esofágico inferior (por falta de tono o relajaciones transitorias prolongadas), alteraciones de la motilidad esofágica (que generan un mal aclaramiento esofágico) o alteraciones estructurales como la hernia de hiato (ascenso de parte del estómago hacia el tórax por el anillo hiatal del músculo diafragma). Sin embargo hablar de hernia de hiato no es lo mismo que hablar de ERGE. Es verdad que los pacientes con hernia hiatal con más frecuencia tienen RGE y sobre todo más grave e intenso, pero otros muchos pacientes no tendrán un reflujo asociado. El motivo de esta discordancia no está bien aclarado pero los estudios de pHmetría (que después veremos) ponen muchas veces de manifiesto estos hallazgos disonantes. La ERGE es más frecuente por tanto en aquellas situaciones que se alteran algunos de los mecanismos antes descritos como son el embarazo, la obesidad, las comidas con alto contenido de grasas o ingesta de picantes, café y chocolate. También el alcohol y tabaco favorecen el RGE, dañando también la mucosa esofágica por un mecanismo directo. Determinadas enfermedades como la esclerodermia o la ingesta de algunos fármacos (como nitritos, bloqueantes del Calcio y determinadas hormonas) favorecen también la ERGE. Manifestaciones clínicas Los síntomas típicos son la pirosis (o ardor retroesternal) y la regurgitación (o subida de material ácido hacia la garganta, boca o fosas nasales sin náuseas ni arcadas, generalmente tras agacharse o tumbarse). Hablamos de síntomas atípicos o extraesofágicos cuando estos podrían estar o no producidos por RGE como son: dolor torácico, tos nocturna, asma bronquial, laringitis, globo faríngeo o hipo. El mal aliento, ardor de garganta, el síndrome de boca ardiente y la caries dental nunca son síntomas asociados a RGE. Hablamos de síntomas de alarma cuando estos nos podrían indicar complicaciones, siendo generalmente el dolor torácico espontáneo o con la ingesta (odinofagia), la sensación de anudamiento o del falta de paso de los alimentos (disfagia), la perdida de peso y la anemia. Complicaciones Las complicaciones de la enfermedad son la hemorragia o anemia ferropénica secundaria a inflamación o úlceras en el esófago (esofagitis erosiva), siendo en ocasiones la hernia hiatal de gran tamaño también una de las causas más frecuente de ésta. La estenosis esofágica (estrechez cicatricial) es otra complicación grave que suele requerir en ocasiones tratamiento dilatador, sobre todo en aquellos pacientes con disfagia o episodios de atragantamiento. El esófago de Barrett es otra de las complicaciones de la enfermedad y aparece hasta en un 10% de los pacientes (1% de la población). Consiste en una transformación celular de la mucosa esofágica que adopta cambios hacía otra gástrica o intestinal (metaplasia). El mecanismo por el que se produce no es bien conocido, pero parece que es más frecuente en pacientes con reflujo ácido más grave, aquellos que tienen reflujo alcalino, obesos, fumadores y pacientes que habitualmente ingieren alcohol. También es más frecuentes en pacientes de más de 50 años, en la raza blanca y en hombres. Estos cambios en la mucosa se cree que se producen por un mecanismo defensivo, no obstante la persistencia de la inflamación, sobre todo en pacientes no tratados y con metaplasia intestinal (“verdadero Barrett”), puede conllevar alteraciones en el mecanismo de crecimiento celular dando lugar a la displasia que cuando es severa puede evolucionar a un adenocarcinoma esofágico. No obstante aunque ésta sería una complicación grave, afortunadamente es infrecuente, apareciendo en menos del 1% de los pacientes a lo largo de su vida, siendo los que mayor riesgo tienen aquellos con displasia grave en los que aparecerá un tumor maligno en unos 4 casos por cada 100 pacientes y año. Diagnóstico El diagnóstico inicial es clínico y con éste ya se puede iniciar el tratamiento. La endoscopia digestiva alta no es siempre necesaria ya que es poco sensible en el diagnóstico de la ERGE y hasta en un 70% de los pacientes ésta será normal. Su principal objetivo por tanto es descartar la presencia o no hernia hiatal, esofagitis péptica o complicaciones como la estenosis péptica o el esófago de Barrett, por lo que solo estará indicada en ERGE de muy larga evolución, falta de respuesta a la medicación, síntomas atípicos, síntomas de alarma o en aquellos pacientes en los que se está valorando la posibilidad de cirugía. Los estudios funcionales (manometría esofágica y pHmetría de 24 horas) han supuesto un gran avance en el estudio de esta enfermedad, sobre todo en pacientes con síntomas atípicos o aquellos en los que se quiere valorar la cirugía. La pHmetría de 24 horas es sin duda la técnica gold estándar en el estudio de la ERGE ya que es mucho más sensible y específica que la endoscopia, además la simplicidad del aparataje y sondas que se usan en la actualidad, la han convertido en una técnica rutinaria de la que no se debe de privar a los pacientes que la necesitan, siendo sus principales indicaciones: la no respuesta a medicación, presencia de síntomas atípicos o extraesofágicos, valorar la respuesta a la medicación (sobre todo si hay complicaciones como el esófago de Barrett), confirmar el diagnóstico de ERGE antes de la cirugía o valorar la barrera antirreflujo en pacientes operados por ERGE o sometidos a dilatación por acalasia. La manometría esofágica complementa a la pHmetría y es necesaria siempre su realización previa a ésta. Mediante esta técnica se puede conocer el tono (presión basal) del esfínter esofágico inferior (EEI), si existe o no hernia hiatal o si existen alteraciones de la motilidad esofágica, siendo esto último muy importante antes y después de la cirugía antiRGE. Además la manometría nos permitirá conocer la distancia exacta a la que está el EII y por tanto se considera como una técnica imprescindible para una correcta colocación de la sonda de pHmetría. La impedanciometría esofágica puede complementar en algunas ocasiones a la pHmetría, sobre todo si se sospecha la presencia de reflujo no ácido o los pacientes estudiados son niños. La radiología con papilla de Bario ha dejado de ser una técnica esencial en estudio de estas enfermedades pero puede ser útil para ver morfológicamente una hernia hiatal (sobre todo cuando esta es grande o se sospecha que complicada) o para la valoración postquirúrgica (complementando, pero no sustituyendo, a las otras técnicas ya descritas). Tratamiento Aunque está bastante estandarizado el tratamiento en la ERGE, este debe de ser individualizado atendiendo a la intensidad y frecuencia de los síntomas, su relación o no con el ácido, la presencia o no de regurgitación frecuente, la existencia de síntomas extradigestivos como la laringitis o dolor torácico, la presencia o no de lesiones como esofagitis, esófago de Barrett u otras complicaciones como la estenosis esofágica, y la existencia de determinadas enfermedades que comprometen la barrera antirreflujo como son la acalasia dilatada u operada y la esclerodermia. Las medidas higiénico-dietéticas antirreflujo son especialmente útiles cuando predomina la regurgitación o se padecen síntomas respiratorios o laríngeos, y consiste en reducir el consumo de alcohol y tabaco, evitar comidas grasas, no acostarse hasta que no pasen una 3 horas de la ingesta, elevar la cabecera de la cama, etc. En los últimos años se ha avanzado mucho en el tratamiento farmacológico de la ERGE siendo los IBPs (inhibidores de la bomba de protones) los medicamentos que ha cambiado de forma definitiva el curso de la enfermedad, corrigiendo los síntomas en la mayoría de los pacientes y evitando la aparición de complicaciones. Actualmente en el mercado existen varias formulaciones siendo bioequivalentes: Omeprazol 20 mgr, Lansoprazol 30 mgr, Pantoprazol 40 mgr, Rabeprazol 20 mgr y Esomeprazol 40 mgr. Las diferencias entre ellos no son grandes, aunque los fármacos más modernos han mejorado sensiblemente su absorción y por tanto la rapidez de acción y potencia, pero en si se puede considerar que todos son casi iguales de eficaces a las dosis antes descritas. Los antiH2 como Ranitidina y Famotidina, son medicamentos también antisecretores pero de muy baja potencia, por lo que solo se suelen usar en casos muy puntuales. Así podrían se de utilidad en la ERGE poco sintomática o cuando no se pueden usar los IBPs (presencia de efectos secundarios o antes de la pHmetría). Hace varios años se preconizó que algunos pacientes en tratamiento con IBPs presentan “fenómenos de escape ácido nocturno” mediados por los Histamina y que los AntiH2 usados con la cena podría mejorar sensiblemente la ERGE de estos pacientes. Los procinéticos como Domperidona, Cinitaprida y Levosulpirida, por si mismos no son tratamiento de primera línea en la ERGE pero pueden ser especialmente útiles cuando se combinan con los IBPs. Así en los pacientes que sufren un mal vaciamiento gástrico y sobre todo aquellos que tienen regurgitaciones con el decúbito pueden mejorar notablemente los síntomas si se toman antes del almuerzo y cena. También son de utilidad en los pacientes con RGE biliar o alcalino. Los antiácidos y alcalinos como Magraldato o Almagato pueden ser útiles en los pacientes con pirosis puntual pero no en los que tiene una ERGE establecida ya que se necesitarían muy altas dosis para su control. El Sucralfato es un medicamento protector de la mucosa que puede ser especialmente útil en la ERGE biliar o por contenido alcalino, ya que es un quelante de las sales biliares, pero no se suele considerar cuando el RGE es ácido. El tratamiento quirúrgico o cirugía antirreflujo, consiste en realiar una funduplicatura, siendo la más utilizada la de floppy Nissen. Ésta consiste en envolver los últimos 2-3 cms del esófago con el fundus gástrico a modo de “corbata” en sus 360º. Además el cirujano reducirá antes la hernia hiatal (en caso de existir ésta) y cerrará los pilares diafragmáticos para que por el hiato solo pase el esófago de forma ajustada. El abordaje es laparoscópico (sin tener que realizar grandes incisiones, con pequeños tubos y cámaras que se meten dentro del abdomen) lo que mejora notablemente la estancia hospitalaria y el riesgo de complicaciones. La cirugía es hoy en día una clara alternativa al tratamiento médico siempre y cuando el paciente sea un claro candidato por su enfermedad y no existan contraindicaciones importantes. Así estará especialmente indicada cuando fracasa el tratamiento farmacológico (sobre todo cuando existe regurgitación) y en determinados pacientes con complicaciones como la estenosis péptica o esófago de Barrett. Igualmente se debe de considerar en pacientes jóvenes que requieran de forma continua tratamiento con IBPs para controlar sus síntomas y cuando éstos no se pueden tomar por la presencia de importantes efectos secundarios. La cirugía siempre de ir precedida de una manometría y pHmetría de 24 horas con la cual se seleccionará a los pacientes, siendo contraindicaciones para su realización la presencia de trastornos motores graves como la acalasia o esclerodermia, o cuando existen síntomas que remedan el reflujo y no son ocasionados por éste, como ocurre en la pirosis funcional relacionada o no con el ácido (esófago sensible y dispepsia tipo reflujo-like). El tratamiento endoscópico hoy en día queda reservado para la realización de dilataciones esofágicas en el caso de estenosis o para ablación por mucosectomía o radiofrecuencia del esófago de Barrett con displasia. Existen varias técnicas antirreflujo por vía endoscópica que han sido ensayadas y que no describiremos ya que con ellas se han obtenido peores resultados que con la cirugía, por lo que hoy en día se pueden considerar solo en el campo experimental.
Reflujo gastroesofágico (RGE) es el ascenso o paso retrógrado de contenido del estómago al esófago, siendo sus principales síntomas la pirosis (ardor) y la regurgitación (bocanadas agrias hacia la boca o nariz sin el esfuerzo del vómito) La endoscopia es especialmente útil para evaluar la presencia de esofagitis o la presencia de complicaciones (en este caso se aprecia una estenosis distal incompleta por afectación inflamatoria y cicatricial de toda la circunferencia esofágica) El esófago de Barrett es una complicación de la ERGE posiblemente defensiva y consiste en cambios en la mucosa esofágica expuesta crónicamente al ácido y bilis, transformandose en gástrica o intestinal (metaplasia) Imagen de laringoscopia en la que se aprecia una intensa inflamación en la zona posterior laríngea, justo por encima de la entrada al esófago (boca de Killian). Este tipo de lesiones con frecuencia van asociadas a RGE, mejorando con el uso de IBPs a doble dosis durante un periodo de unos 2 a 3 meses. Manometría esofágica de paciente con hernia hiatal: la ZAP (zona de alta presión que incluye anillo hiatal y esfínter esofágico inferior) es de predominio intratorácico y adopta la típica imagen en doble pico presivo o meseta amplia (click para ver mejor) La pHmetría de 24 horas es la técnica más sensible y específica en la valoración del RGE. Consiste en la introducción de un pequeño catéter en esófago a través de la nariz, conectándolo a un holter (un aparato portátil de grabación). Es una técnica poco molesta y se realiza de forma ambulatoria (sin ingreso) Imagen de pHmetría esofágica de un paciente con ERGE en la que se aprecia un importante RGE ácido patológico tanto en decúbito como bipedestación Durante la pHmetría también se analizan los síntomas, ayudándonos a valorar si realmente estos se correlacionan o no con RGE ácido; siendo muy útil cuando el paciente no responde a la medicación o se quieren valorar síntomas extradigestivos como episodios de dolor torácico, asma o tos nocturna. El tratamiento quirúrgico o cirugía antirreflujo, consiste en la realización de una funduplicatura de 360º, siendo la más utilizada la de floppy Nissen. Ésta consiste en envolver los últimos 2-3 cms del esófago con el fundus gástrico a modo de “corbata” Tratamiento endoscópico de una estenosis péptica esofágica. Se suelen usar normalmente balones de diámetro progresivo, sus resultados suelen ser muy buenos y el riesgo de complicaciones es mínimo